Discusión

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), sugirió en el año 2014 cambiar el paradigma respecto a la conceptualización del DMF de una sola patología a un espectro de enfermedades⁽⁴⁾. Clarke y colaboradores propusieron un algoritmo de clasificación del dolor postamputación en donde este se dividía en dolor de miembro fantasma y en dolor de muñón, el cual podía cursar con dolor somático o neuropático este último en presentación similar al síndrome regional complejo, a los neuromas o neuritis y por último a una neuralgia post amputación⁽⁵⁾. Este modelo resulta útil en investigación así como para la clasificación clínica, sin embargo aún se continúa trabajando en un sistema de síntomas y en un Gold Standard de términos.⁽⁵⁾

El DMF se presenta en un 50% a 80% de los pacientes amputados,⁽¹⁾ es considerado un dolor neuropático por su fisiopatología teniendo en cuenta que existen tres mecanismos teóricos sugeridos para explicar este síndrome: (i)vías periféricas que incluyen neuromas, (ii) mecanismos neuronales centrales; sensibilización de la médula espinal, desaferentación,  reorganización cortical del sistema somatosensorial⁽³⁾, hipótesis del esquema corporal, (iii) mecanismo psicógeno.⁽⁶⁾

El DMF es más común en amputaciones de miembros superiores y más frecuente en mujeres que en hombres⁽²⁾, existen otros factores de riesgo relacionados con la aparición del dolor de miembro fantasma como la presencia de dolor en la extremidad previo a la amputación, la severidad del dolor agudo postoperatorio, la inflamación que generalmente coexiste en los pacientes intervenidos quirúrgicamente en relación a infecciones y a los procedimientos realizados. ⁽⁷⁾

El inicio del DMF tiene dos picos, el primero y más frecuente, se presenta días a meses posterior al procedimiento quirúrgico y el segundo pico se presenta posterior al año de la amputación.⁽²⁾ La recuperación espontánea de esta condición generalmente toma de meses a años⁽⁶⁾, haciendo que el dolor se cronifique y aunque en la mayoría de los pacientes el dolor mejora con el tiempo, aproximadamente en un 5% al 10% de los casos el dolor persiste⁽²⁾ con afectación directa en la funcionalidad, la protetización y la calidad de vida de los pacientes y sus familias. ⁽⁶⁾

En cuanto a la aproximación diagnóstica, la adecuada monitorización clínica y el seguimiento de la respuesta terapéutica a las intervenciones realizadas, resulta fundamental utilizar instrumentos de medición clínica que sean capaces de medir las diferentes dimensiones de la evaluación del dolor y que además sean sensibles a los cambios clínicos del paciente. El cuestionario de McGill abreviado, “Douleur Neuropathique 4 questions(DN4)” validado al español⁽⁸⁾, “The Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs pain scale (LANSS)” validado al español ⁽⁹⁾, los criterios de Budapest⁽⁵⁾  y otras pruebas cortas de evaluación funcional pueden ser tenidas en cuenta ^{(1, 10)}

 

El correcto manejo de la analgesia multimodal pre, post operatoria impactan en la prevención de la presentación y severidad del DMF. Existen limitantes para definir un protocolo de analgesia estandarizada dado que los pacientes pueden cursar con dolor constante e intenso que requiere un manejo por horario o presentar dolor de características irruptivas con requerimiento de analgesia por rescate. Asociado a lo anterior aún no se ha establecido la definición de reducción significativa del dolor. ^{(1, 5)}

A la fecha, en los estudios experimentales, se han utilizado múltiples fármacos con dianas terapéuticas diversas, basado en los mecanismos fisiopatológicos descritos, sin embargo los resultados obtenidos en ocasiones no son conclusivos, sin traducir un beneficio clínico claro, por lo cual la mayoría de las intervenciones farmacológicas recomendadas para el manejo del DMF no tienen niveles de evidencia altos y se basan principalmente en recomendaciones de expertos. ⁽¹⁾

En cuanto a manejo analgésico previo a la realización de la amputación, estudios en niños han mostrado datos positivos frente al uso de gabapentin, sin embargo estos datos en adultos son controversiales y requieren más estudios.⁽¹¹⁾

En una revisión de las Clínicas Americanas de Anestesiología, las bases fisiopatológicas explicadas previamente sirven como punto clave para poder ofrecer a los pacientes el manejo preventivo para el desarrollo del DMF, las cuales incluyen analgesia epidural preventiva con bupivacaína y opioides, incluso con la adición de clonidina que por medio de su acción sobre los receptores alfa-2 adrenérgicos pre y post sinápticos en el asta dorsal de la médula espinal causa la activación de interneuronas colinérgicas en la médula para producir analgesia, lo que ha resultado en una disminución en el requerimiento de opioides en el postoperatorio. Otra intervención realizada es la analgesia regional postoperatoria por medio del bloqueo del nervio ciático con disminución de la necesidad de opioides en las primeras 72 horas postoperatorio, sin embargo es necesaria la realización de estudios más grandes, bien diseñados, aleatorizados y controlados que permitan determinar el efecto de estas intervenciones sobre el desarrollo del DMF. ⁽¹²⁾

En una reciente revisión sistemática y meta análisis de Cochrane⁽¹⁾ en donde se evaluaron las intervenciones farmacológicas para el tratamiento de DMF se encontraron bajos niveles de evidencia para la mayoría de los medicamentos utilizados, lo que podría estar relacionado además, con el seguimiento a corto plazo, las muestras pequeñas, el no uso estandarizado de escalas de valoración de dolor y la no determinación de uso de medicamentos de rescate. Es necesario destacar algunos fármacos con mayor nivel de evidencia: De acuerdo a Cochrane, la morfina oral ha sido el único opioide en demostrar un efecto a corto plazo.⁽¹⁾ El gabapentin, bloqueador de la subunidad alfa 2-delta de los canales de calcio demostró ser superior al placebo aunque con un efecto modesto,  la ketamina como antagonista de los receptores NMDA demostraron una eficacia terapéutica analgésica a corto plazo en el DMF establecido. ⁽¹⁾

Los anteriores resultados deben ser interpretados con cautela, dado que en primer lugar está basado en aproximaciones computarizadas y en segundo lugar las dosis con las que se realizaron los trabajos podrían resultar altas para las características de nuestra población.

Dentro de esta última revisión se incluyó un nuevo medicamento para el manejo de DMF, la toxina botulínica. Los efectos sobre la unión neuromuscular no han logrado explicar completamente el control de dolor, sin embargo los estudios actuales no han demostrado mejoría clínica respecto al placebo y no se cuenta con datos a corto plazo.⁽¹⁾

Se debe recordar que el tratamiento y las intervenciones para dolor neuropático y específicamente en DMF no son completas si no se incluyen las terapias no farmacológicas, la literatura ha demostrado que aquellas intervenciones que pueden ser auto administradas resultan igual de eficaces y más baratas que los tratamientos convencionales.^{(5, 13, 14)}. Otras terapias incluyen la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), la terapia de espejo, el byofeedback, la acupuntura, la hipnosis y técnicas de relajación. ^{(12, 15)}.

En nuestro caso clínico existieron factores predisponentes a la presentación del DMF dados por el dolor mal controlado previo al procedimiento quirúrgico, la inflamación crónica en relación a un pie diabético sobreinfectado.  Como factor protector, el paciente recibió manejo con anestesia regional. La presentación del DMF fue temprana y sólo logró control del dolor con manejo multimodal; medicamentos tipo opioides, acetaminofén, neuromoduladores (pregabalina) y terapia no farmacológica ordenada por el servicio de fisiatría. El paciente presentó disminución de requerimiento de opioides, dejando sólo analgesia con hidromorfona al alta hospitalaria para manejo del dolor irruptivo, continuando con la neuromodulación.

Se evidencia entonces, que la analgesia multimodal impacta de manera positiva en el desenlace de DMF, y por lo tanto en el desarrollo y participación de actividades y en la calidad de vida del paciente.