Caso clínico: Nervio peroneo profundo accesorio como hallazgo incidental.
El nervio peroneo profundo accesorio (ADPN), es una variante anatómica común proveniente del nervio peroneo superficial, con una prevalencia reportada del 39.3%. Cuando está presente, es responsable de la inervación completa o parcial del músculo Extensor Digitorum Brevis (EDB) en el 79.5% de los casos. El nervio se encuentra posterior al músculo peroneus brevis, viaja posterior al maléolo lateral y termina dando ramas sensitivas a la articulación del tobillo [1] [2].
Debido al desconocimiento de su existencia, los estudios de electrodiagnóstico en estos pacientes pueden resultar complicados y así mismo, se puede lesionar el nervio durante procedimientos quirúrgicos que utilizan el abordaje lateral en el tobillo [2].
Caso clínico
Paciente masculino en la cuarta década de la vida, sin antecedentes de importancia, quien acude por un cuadro de 7 meses de hiperalgesia en hallux y la cara lateral del tendón de Aquiles izquierdo.
Al examen físico, presentó palpación dolorosa de la inserción del Aquiles en el calcáneo e hiperestesia en la cara lateral del hallux.
El paciente fue remitido para estudio electrodiagnóstico. La neuroconducción sensitiva del nervio sural y del peroneo superficial fueron normales. La neuroconducción motora del nervio peroneo derecho no mostró ninguna alteración. Por otro lado, al realizar el estímulo distal en la extremidad izquierda, se encontró una reducción significativa de la amplitud respecto al estímulo proximal [Figura 1].
Ante la sospecha clínica de la presencia de ADPN, se realizó una estimulación en el maléolo lateral izquierdo y se obtuvo otro potencial con amplitud mayor a la encontrada previamente.
Lo anterior, evidenció la doble inervación del EDB por parte del DPN y el ADPN. Los músculos evaluados con electromiografía de aguja convencional no mostraron alteraciones.
Se corroboró el hallazgo electrofisiológico incidental mediante ultrasonografía de alta frecuencia, encontrándose una estructura fascicular posterior al maléolo lateral izquierdo, correspondiente al ADNP. El área de corte transversal fue de 4 mm2. No se encontró esta estructura en el lado contralateral [Figura 2].
Discusión
La identificación y conocimiento anatómico del ADPN es importante desde un punto de vista clínico, electrofisiológico y quirúrgico. Se debe sospechar en aquellos pacientes que al examen físico se les encuentre una parálisis de los músculos inervados por el peroneo profundo, pero que mantienen control total o parcial del EDM, ya que podría deberse a una lesión del nervio peroneo profundo coexistente con la presencia de un ADPN [1].
En los estudios de electrodiagnóstico, se sospecha la presencia de un ADPN, cuando se registra una amplitud del potencial de acción motor compuesto (CMAP) del EDB significativamente mayor en el estímulo proximal (cabeza del peroné), que en el estímulo distal (lateral al tendón del tibial anterior). Se confirma cuando al estimular la parte posterior del maléolo lateral, se obtiene una amplitud del CMAP similar a la del estímulo proximal [3].
Otros estudios han descrito que la relación del área del CMAP del nervio peroneo profundo (distal/proximal) menor a 1, es más sensible para detectar un ADNP [4] [5].
El ultrasonido de alta resolución es una excelente herramienta imagenológica para el estudio de los nervios, al alcance del médico fisiatra. Hallar el ADPN por ultrasonografía puede ser difícil debido a su pequeño tamaño, pero se ubica con la ayuda de referencias anatómicas [6].
Se puede presentar una lesión iatrogénica del ADPN cuando se realiza un abordaje lateral en una cirugía ortopédica para acceder al maléolo lateral o en las biopsias del nervio sural, por lo cual es recomendable realizar estudios de electrodiagnóstico preoperatorios [1].
Autores
Referencias
1. Tzika, M., Paraskevas, G. K., & Kitsoulis, P. (2012). The accessory deep peroneal nerve: a review of the literature. Foot (Edinburgh, Scotland), 22(3), 232–234. https://doi.org/10.1016/j.foot.2012.05.003
2. Tomaszewski, K. A., Roy, J., Vikse, J., Pękala, P. A., Kopacz, P., & Henry, B. M. (2016). Prevalence of the accessory deep peroneal nerve: A cadaveric study and meta-analysis. Clinical neurology and neurosurgery, 144, 105–111. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2016.03.026
3. Owsiak, S., Kostera-Pruszczyk, A., & Rowińska-Marcińska, K. (2008). Accessory deep peroneal nerve – a clinically significant anomaly?. Neurologia i neurochirurgia polska, 42(2), 112–115.
4. Mathis, S., Ciron, J., du Boisguéheneuc, F., Godenèche, G., Hobeika, L., Larrieu, D., & Neau, J. P. (2011). Study of accessory deep peroneal nerve motor conduction in a population of healthy subjects. Neurophysiologie clinique = Clinical neurophysiology, 41(1), 29–33. https://doi.org/10.1016/j.neucli.2010.12.002
5. Thatte H, De Jesus O. Electrodiagnostic Evaluation Of Peroneal Neuropathy. [Updated 2021 Oct 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:
6. Becciolini, M., Pivec, C., & Riegler, G. (2021). Ultrasound Imaging of the Deep Peroneal Nerve. Journal of ultrasound in medicine : official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine.
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