Manejo de espasticidad refractaria en una paciente con esclerosis múltiple
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad progresiva de la sustancia blanca del sistema nervioso central. Esta patología produce un compromiso autoinmune, inflamatorio y degenerativo tanto axonal como desmielinizante. Afecta a personas predispuestas genéticamente y expuestas a un agente ambiental. (Oh J, 2018).
Según Jiménez y cols, en Colombia se atendieron, en el período del 2009-2013, un total de 3.462 personas con EM. La prevalencia nacional para este período fue de 7,52/100.000 habitantes, con las cifras más altas en Bogotá (16,25). La mayor proporción de pacientes se encuentra entre los 50 y 54 años de edad, y las mujeres representan más del 70% de los casos con EM. (Jiménez, 2015) En Colombia la esclerosis múltiple está considerada como una enfermedad huérfana por su baja prevalencia.
Los síntomas de la enfermedad son variados, presentándose síntomas a nivel motor (debilidad muscular, alteración de la marcha, fallas de equilibrio, fatiga), sensitivo (dolor), visual (baja visión, diplopía, oftamoplejía), esfínteres (incontinencia urinaria y rectal, constipación, disfunción sexual), comunicación (disartria), deglución (disfagia), emocional (depresión, ansiedad), espasticidad, entre otros. (Oh J, 2018).
La espasticidad se define como un trastorno sensitivomotor caracterizado por un incremento en el reflejo tónico de estiramiento, dependiente de velocidad debido a una lesión de la neurona motora superior. (Lance JW, 1980) Se asocia a un deterioro funcional que puede exacerbar otros síntomas de la EM y reducir la calidad de vida de estos pacientes. (Oh J, 2018) Por esta razón el manejo de la espasticidad hace parte del tratamiento integral de estos pacientes. El manejo de la espasticidad en pacientes con EM no siempre es fácil y puede convertirse en un síntoma refractario.
Se presenta el caso de una paciente con esclerosis múltiple con espasticidad marcada que conlleva a importantes limitaciones funcionales y reducción de la calidad de vida, en la que se utilizan varios medicamentos para poder mejorar este síntoma.
Caso clínico
Femenina de 51 años de edad con cuadro clínico iniciado a los 45 años, caracterizado por debilidad muscular y espasticidad en miembros inferiores, alteración de la marcha y caídas múltiples. Al año de iniciado los síntomas en miembros inferiores aparece debilidad en la fuerza de agarre, dificultad en manejo de botones y cremalleras, dificultad para cortar alimentos y espasticidad de miembros superiores. A los 49 años de edad pierde la marcha. Las resonancias magnéticas simples de cerebro, columna cervical y dorsal evidencian lesiones de la sustancia blanca, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 y FLAIR localizadas a nivel supratentorial, tallo cerebral, cerebelo, cervical, en total 12 lesiones.
Con base a lo anterior se diagnostica esclerosis múltiple primaria progresiva y desde neurología se inica manejo con ocrelizumab. En consulta de fisiatría la paciente manifiesta que su mayor preocupación es la espasticidad que le produce limitación para labores de autocuidado como comer, aseo y vestido, espasmos musculares, dolor muscular en extremidades. Se indica manejo de la espasticidad escalonado hasta llegar a dosis de baclofeno de 60 mg al día, tizanidina 32 mg día, diazepan 40 mg día y aplicación de toxina botulínica en músculos de 4 extremidades en 2 oportunidades. La paciente continúa con los síntomas, manifestando no presentar mejoría con los antiespásticos utilizados.
Ante la no mejoría de los síntomas asociados a espasticidad se considera iniciar delta-9-tetrahidrocannabinol/ cannabidiol (SativexR). Antes de iniciar el medicamentos se realiza evaluación clínica basal evidenciando dolor 9/10 en miembros inferiores, escala de Ashworth modificada 3/4 generalizada y 4/4 en flexores de dedos de manos, escala de Penn 4/4 (cuádriceps y tríceps braquial), prueba de caja y cubos 0 derecho, 0 izquierdo, no bípedo, no marcha, ánimo triste. Se indica iniciar SativexR ajustando dosis paulatina hasta llegar a 10 pulverizaciones diarias (4 pulverizaciones en la mañana y 6 pulverizaciones en la tarde), dosis en que la paciente percibe mejoría de los síntomas sin efectos adversos. Se revalora pacientes a los 3 meses de tratamiento evidenciando dolor 4/10, escala de Ashworth modificada 2/4 generalizada, Escala de Penn 1/4, prueba de caja y cubos 14 derecho, 11 izquierdo, bípedo por 15 segundos sin apoyo y pasos con apoyo en manos.
Discusión
El manejo de la espasticidad hace parte del tratamiento de los pacientes con EM. Este es un síntoma que se asocia con un deterioro funcional y reducción de la calidad de vida de estos pacientes. En ocasiones su manejo no es sencillo y los pacientes no obtienen los resultados que desean.
Los estudios clínicos disponibles sobre el tratamiento de la espasticidad en pacientes con EM ofrecen información para guiar la práctica clínica, pero son de calidad metodológica variable. Existen varias guías de manejo a nivel mundial que describen los medicamentos que pueden utilizarse para el manejo de la espasticidad en EM. Estas guías a nivel general establecen opciones de tratamiento de primera línea (baclofeno, tizanidina, gabapentin), segunda línea (diazepam, dantroleno), tercera línea (cannibinoides) y cuarta línea (baclofeno intratecal). (Otero, 2016; Oreja, 2013)
En un consenso italiano de expertos sobre el tratamiento de la espasticidad en esclerosis múltiple, donde se realizaron 11 preguntas siguiendo el marco PICO (paciente, intervención, comparación y resultado) y se aplicó el sistema GRADE de evaluación de la evidencia, se emite una recomendación fuerte del uso cannabinoides para aliviar los síntomas y/o signos de la espasticidad en estos pacientes. (Comi, 2020)
La paciente del caso clínico aquí presentando, quién tiene diagnóstico de esclerosis múltiple no presentó mejoría de la espasticidad con los medicamentos antiespásticos de primera y segunda línea. El manejo con delta-9-tetrahidrocannabinol/ cannabidiol mostró evidencia subjetiva y objetiva de mejora clínica y funcional. Este cannabinoide se encuentra aprobado en Colombia por el INVIMA (Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos) para el manejo de la espasticidad refractaria en pacientes con EM. En estos momentos se continua el medicamento a la paciente y se realiza seguimiento funcional para establecer efectos del mismo a lo largo del tiempo.
Autores
Referencias
Comi G, Solar A, Leocani L, et al. Italian consensus on treatment of spasticity in multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2020 Mar;27(3):445-453.
Jiménez-Pérez Ch, Zarco-Montero L, Castañeda-Cardona C, et al. Estado actual de la esclerosis múltiple en Colombia. Acta Neurol Colomb. 2015; 31(4): 385-390.
Lance JW. What is spasticity?. Lancet 1980;335:606.
Oh J, Vidal A, Montalban X. Multiple sclerosis: clinical aspects. Curr Opin Neurol. 2018 Dec;31(6):752-759.
Oreja C, Montalban X, De Andrés C, et al. Consenso sobre la espasticidad en pacientes con esclerosis múltiple. Rev Neurol. 2013;57, 359-73.
Otero-Romero S, Sastre-Garriga J, Comi G, et al. Pharmacological management of spasticity in multiple sclerosis: Systematic review and consensus paper. Mult Scler. 2016 Oct;22(11):1386-1396.