Miopatías distales: Caso clínico

La parálisis de músculos únicos o grupos musculares específicos en la mayoría de oportunidades se debe a una etiología neuropática pero puede presentarse en algunas miopatías como la miopatía alcohólica monoplejíca [1]. Las miopatías distales son un grupo heterogéneo de desórdenes predominantemente genéticos que afectan principalmente manos, pies o ambos, la primera descripción se debe a Vladimir Roth en 1885 [2]. Actualmente existe una lista de por lo menos 19 a 25 genes asociados a estas condiciones, característicamente su compromiso es limitado a los músculos de los pies y las manos o regiones distales incluso en estadios avanzados de la enfermedad [3].

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Caso clínico

Se describe el caso de una paciente femenina de 36 años sin antecedentes de importancia procedente de Yopal (Casanare) quien labora como docente en idiomas, consulta por cuadro clínico de aproximadamente 30 meses de disminución de la fuerza en la extremidad inferior derecha, de instauración progresiva y rápida, con fasciculaciones y calambres ocasionales, asociado a limitación para la marcha, indica que ha presentado 3 caídas en el último año, no refiere exacerbantes ni atenuantes, sin presencia de dolor muscular o articular. Actualmente indica importante limitación para caminar y ha notado disminución de la masa muscular en la región anterior del miembro inferior afectado. Niega compromiso contralateral o de los miembros superiores.

La paciente no refiere compromiso para la deglución o la comunicación, tiene independencia para la mayoría de actividades, no alteraciones sensitivas, no otros síntomas. La paciente ha sido manejada con terapia física intermitente sin mejoría. Al examen neurológico sin evidencia de fasciculaciones, con tono y trofismos normales. Fuerza muscular 5/5 generalizada excepto tibial anterior 0/5. Reflejos: ++/++++ simétricos, signo de mano dividida ausente, en la marcha se evidencia pie caído derecho. No otros hallazgos relevantes. La paciente aporta inicialmente múltiples estudios de electro diagnóstico, dos de estos con resultado de posible compromiso radicular y otros dos con cambios que sugieren componente miopático con actividad denervatoria aguda.

A la paciente adicionalmente se le han realizado resonancia de pelvis y TAC de cráneo con hallazgos incidentales como mioma uterino y quistes en senos maxilares. Las resonancias de columna y rodillas son normales. Se realizo resonancia de miembros inferiores que descubrió atrofia, edema miofibrilar e infiltración grasa moderada de los músculos tibial anterior y extensor común de dedos de pierna derecha sugiriendo miositis vs denervación, adicional indican miositis leve en el extremo distal de músculos vastos, intermedio y lateral derecho. Dados estos hallazgos fue llevada a biopsia muscular la cual es descrita como “miopatía o denervación”. Otros exámenes complementarios se resumen en la Tabla 1.

CPK	128	Aldolasa	3,6
PCR	20	AntiJo Ac.	2,30
TGO	27	DEHAS	186
TGP	40	Anti SCL 70	2,3
Creatinina	0,7	ANAS	Negativo
TSH	4,36	RA Test	9.0

Tabla 1. Exámenes séricos complementarios. CPK: Creatin-Fosfocinasa, PCR: Proteína C Reactiva, TGO: Transaminasas oxalacética. TGP: transaminasa pirúvica. TSH: Hormona Estimulante de Tiroides. DEHAS: Dehidroepiandrosterona sulfato. ANAS: Anticuerpos antinucleares. RA: Artritis Reumatoide.

Paciente evaluada en junta de enfermedades neuromusculares del Instituto Roosevelt. Durante la evaluación se considera realización de estudios complementarios incluyendo EMG cualitativa y cuantitativa (Imágenes 1 y 2). Los resultados del estudio realizado en la institución pone en firme el diagnóstico de miopatía como el más probable, lo cual es compatible con los hallazgos tanto de resonancia como en biopsia muscular, se considera paciente quien cursa probablemente con miopatía distal y se plantea diagnostico diferencial genético por lo cual se solicita panel de enfermedades musculares para el estudio de los siguientes genes específicos por NGS (Secuenciación completa + CNVs): ANO5, ACTN2, CAV3, CRYAB, DES, DYSF, FHL1, FLNC, GNE, LDB3, MATR3, MYH7, MYOT, NEB, SQSTM1+ TIA1, TCAP, TTN, VCP.

Discusión

Las distrofias musculares distales o miopatías distales clásicas son un grupo de miopatías de lenta progresión que inician sobre todo en la vida adulta, las principales características de estas condiciones y las alteraciones genéticas asociadas se resumen en la Tabla 2 [1,2]. Muchos es estos genes están directamente relacionados con las proteínas estructurales de la unidad motora y de la sarcómera [4]. Uno de los hallazgos más relevantes encontrados con es estudio genético implica que un solo gen puede generar más de un trastorno clínico como en la miopatía de Miyoshi o la distrofia muscular de miembros tipo 2B [3]; así mismo se ha logrado identificar que hay una naturaleza digénica de ciertas miopatías distales, es decir, el fenotipo resulta de defectos coexistentes en genes independientes o de la interacción entre diferentes genes y proteínas [5] Para hacer comparativo con nuestra paciente los genes asociados con debilidad anterior del miembro inferior son ADSSL1, DNAJB6, GNE, KLHL9, LDB3, MATR3, MYH7, MYOT, NEB, SQSTML, TTN, VCP [2,6].

Otras miopatías asociadas a debilidad distal incluyen miopatías congénitas, miopatías miofibrilares, desordenes multisistémicos, miopatías adquiridas (granulomatosa, hipertiroidea, miopatías de inclusión esporádicas, miopatía inflamatoria idiopática) [3,5]. Las miopatías miofibrilares son un grupo distintivo, el cual se puede considerar uno de los principales diagnósticos diferenciales, con agregaciones de proteínas anormales y miofibrilares con desintegración [6].

Mecanismo de herencia	Nombre de distrofia muscular	Gen o proteína afectada	Elevación de CK	Compromiso muscular
Autosómico recesivo	Miyoshi	Disferlina (DYSF, FLNC)	10-50 veces	Raro el tibial. Predominio en gastrocnemios
	Miyoshi Tipo 3	ANO5, ADSSL1	1-3 Veces	Compromiso posterior de miembros inferiores.
	Nonaka	GNE, KLHL9	2-10 veces	No afecta cuádriceps ni el corazón
	Nemalina Tipo 2	NEB	1-2 veces	Compartimiento anterior de la pierna.
Autosómico dominante	Welander	No conocido	2-3 veces	Predominio en las manos
	Miopatia de Udd	Titina	2-4 veces	Compromiso tibial inicial
	Miopatia de desmina	Desmina	2-3 veces	Evolución lenta
	Gower-Laing	MYH7	3 veces	Tibial anterior. Pie pendular
	Markesbery – Griggs	ZASP, LDB3	2 veces	Tibial anterior. Miocardiopatía común.
	Miofibrilar Tipo 3	MYOT	1-15 veces	Compromiso anterior
	VCPDM	MATR3	1-8 veces	Compromiso anterior
	Centronuclear tipo 1	DNM2	1-2 veces	Manos y piernas
	Tateyama	CAV3	3-30 veces	Manos y pies

Los criterios de clasificación de las miopatías distales se dan por el inicio de la enfermedad, la distribución de la debilidad muscular, el curso de la enfermedad, el pronóstico y los cambios histológicos en la biopsia de músculo [7,8]. En la mayoría de los casos la EMG (Electromiografía) es fundamental por la posibilidad de encontrar potenciales de fibrilación y ondas agudas positivas, los niveles de CPK también son orientadores, usualmente con leve elevación, muy marcada en disferlinopatias y otras distrofias musculares [4,8]. La resonancia es útil para diferenciar edema, degeneración grasa, y sarcopenia de los músculos afectados por la enfermedad [2,8]. Los hallazgos en biopsia muscular varían ampliamente, en estos casos el hallazgo de vacuolas múltiples suele ser un hallazgo común, también se observan cambios en el tamaño de la fibra muscular, la internalización del núcleo o el incremento del tejido endomisial [3,5].

Hasta el momento no hay un tratamiento médico efectivo para este grupo de patologías [2,7]. En nuestro caso particular se ha considerado que dados los hallazgos clínicos y paraclínicos un compromiso de la titina y una Miopatía de Udd secundaria puede ser el diagnóstico de mayor probabilidad teniendo en cuenta la importancia que tiene esta proteína en la sarcomera y la cada vez mas amplias y frecuentes descripciones de mutaciones genéticas asociadas a miopatías [9]. Esperamos con el estudio genético dar claridad a la etiología específica y comprobar nuestra hipótesis.

Autores

Michael Andrés Ariza Varón Residente IV Año. Neurología Clínica

Referencias

1. Ropper AH, Samuels MA and Klein JP. Adams y Víctor. Principios de Neurología. Mc Graw Hill. 10 edición. Capítulo 48. Páginas 1408-1409. (2017).
2. Felice KJ. Distal Myopathies. Neurol Clin. 2020 Aug;38(3):637-659. doi: 10.1016/j.ncl.2020.03.007. Epub 2020 Jun 11.
3. Dimachkie MM, Barohn RJ. Distal myopathies. Neurol Clin. 2014 Aug;32(3):817-42, x. doi: 10.1016/j.ncl.2014.04.004. Epub 2014 May 15.
4. Pénisson-Besnier I. Distal myopathies. Rev Neurol (Paris). 2013 Aug-Sep;169(8-9):534-45. doi: 10.1016/j.neurol.2012.09.021.
5. Milone M, Liewluck T. The unfolding spectrum of inherited distal myopathies. Muscle Nerve. 2019 Mar;59(3):283-294. doi: 10.1002/mus.26332.
6. Palmio J, Udd B. Myofibrillar and distal myopathies. Rev Neurol (Paris). 2016 Oct;172(10):587-593. doi: 10.1016/j.neurol.2016.07.019.
7. Kraya T, Zierz S. Distal myopathies: from clinical classification to molecular understanding. J Neural Transm (Vienna). 2013 Sep;120 Suppl 1:S3-7. doi: 10.1007/s00702-013-1058-1.
8. Udd B. Distal myopathies. Curr Neurol Neurosci Rep. 2014 Mar;14(3):434. doi: 10.1007/s11910-013-0434-4.
9. Savarese M, Sarparanta J, Vihola A, Udd B, Hackman P. Increasing Role of Titin Mutations in Neuromuscular Disorders. J Neuromuscul Dis. 2016 Aug 30;3(3):293-308. doi: 10.3233/JND-160158.