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Rehabilitación del paciente pediátrico con trauma raquimedular

Resonancia Magnetica Columna Cervical. Solución de continuidad desde C7 a T3
Radiología Hospital de la Misericordia

El trauma raquimedular pediátrico es una entidad poco frecuente con una elevada morbimortalidad, que determina altos costos al sistema de salud y alta carga de estrés emocional tanto al paciente como al cuidador; asimismo, el paciente pediátrico se encuentra en continuo desarrollo físico, mental, psicológico e intelectual, lo que demanda al personal de salud a adquirir una visión diferente sobre la prevención y el tratamiento de las condiciones patológicas derivadas del trauma, con el fin de construir e implementar estrategias para maximizar la funcionalidad e independencia.

Se describe el caso de una paciente con trauma raquimedular cervical en relación a un accidente de tránsito, con un enfoque basado en identificación de problemas y construcción de estrategias de prevención y tratamiento.



Caso clínico

Paciente de 4 meses con cuadro clínico de 1 mes de evolución consistente en accidente de tránsito en calidad de pasajera de motocicleta la cual colisiona contra un semoviente, documentándose en hospital de Yopal politraumatismo, trauma cerrado de tórax, hemotórax bilateral, fractura craneal parietal derecha y trauma craneoencefálico; reconsultante por proceso respiratorio infeccioso donde le es documentado disminución en movimientos en miembros inferiores, razón por la cual es remitida a institución de cuarto nivel.

Antecedentes

  • Perinatales: Fruto de primera gestación, madre de 20 años, padre de 23 años, CPN #5, nacimiento a las 40 semanas vía vaginal, ANIE, peso: 3400 gramos, talla: 52cm.
  • Patológicos: Niega
  • Quirúrgicos: Toracostomia bilateral
  • Hospitalarios: Por accidente de transito
  • Transfusionales: 1 UGRE 21/09/2018
  • Sociales: vive con la madre y abuela materna en una vereda a 1 hora de la cabecera municipal, cuentan con todos los servicios, carretera no pavimentada
  • Neurodesarrollo: sostén cefálico: 2 meses, sonrisa social, sigue objetos

Ingresa a HOMI se documenta fontanela anterior normotensa, isocoria reactiva, movimientos oculares conservados, sin compromiso de pares craneanos, seguimiento visual, moviliza miembros superiores de manera adecuada, miembros inferiores sin movimiento, arreflexia en mmii con respuesta flexora, disminución del tono del esfínter anal, trofismo conservado.

Durante su estancia en HOMI se reporta sección medular completa a nivel de segmento T3 con colección epidural compresiva (figura 1), presenta complicaciones infecciosas de tipo respiratoria y urinaria, llevada a traqueostomía mas gastrostomía, egresa de HOMI para cuidado en casa, sin embargo, por deterioro respiratorio reconsulta a Hospital de Yopal donde cursa con sepsis de origen pulmonar, hemorragia gastrointestinal, meningitis viral y 2 eventos de parada cardiorrespiratoria,  remitida a Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt donde realiza nuevo evento de parada cardiaca, hipertensión arterial y proceso anémico.  Actualmente se encuentra hospitalizada para manejo de complicaciones asociadas al trauma raquimedular.

Figura 1. Resonancia Magnetica Columna Cervical. Solucion de continuidad desde C7 a T3


Discusión

El trauma raquimedular pediátrico es una entidad poco frecuente con una incidencia de 2 por 100.000 niños (Vitale, 2006), principalmente en relación con accidentes de tránsito por falta de uso del cinturón de seguridad, otras etiologías menos frecuentes incluyen caída accidental, heridas por arma de fuego y lesiones deportivas. El cuidado de este tipo de pacientes puede ser dividido en 3 tiempos: cuidado agudo en la unidad de cuidado intensivo, cuidado en la unidad de rehabilitación y cuidado crónico.

En el cuidado agudo, el medico fisiatra debe evaluar el nivel y tipo de lesión haciendo uso de la clasificación de ASIA, la cual esta validada para pacientes hasta de 5 años en adelante, teniendo en cuenta que existen diversas condiciones que pueden limitar la adecuada evaluación tales como la sedación, el estado de inconciencia y el choque espinal (Mulcahey & Gaughan, 2007). Asimismo, debe tenerse en cuenta que la hiperlaxitud ligamentaria, las facetas articulares vertebrales orientadas de forma mas horizontal y el mayor tamaño de la cabeza en relación con el cuerpo del niño lo predisponen a una mayor lesión cervical superior.

En el periodo agudo se hacen evidentes problemas en todos los órganos y sistemas de la economía corporal, a nivel respiratorio y en el contexto del trauma raquimedular cervical y torácico alto surge una alteración de la función inspiratoria/espiratoria debida a debilidad de músculos intercostales y abdominales con alteración del mecanismo de la tos, que en último termino condiciona estrés respiratorio, atelectasias y neumonía; para mejorar la función pulmonar se puede indicar el uso temprano de un insuflador/exuflador. A nivel cardiovascular se debe iniciar tromboprofilaxis con el fin de prevenir fenómenos tromboembólicos; a nivel gastrointestinal y urinaria se debe optar por el uso de sonda nasogástrica y cateterismo vesical para prevenir la distensión gástrica/ vesical,  lesión renal e infección urinaria (Francis, 2007) y a nivel musculoesquelético se deben utilizar estrategias de movilización y posicionamiento articular en aras de prevenir contracturas y ulceras por presión.

Una vez superadas las dificultades agudas derivadas del trauma,  el paciente deberá ser diferido a una unidad de rehabilitación intrahospitalaria donde se puede hacer uso de mas estrategias preventivas; en cuanto al sistema respiratorio la evidencia actual sugiere que el entrenamiento de músculos respiratorios, la tos asistida y el uso de aditamentos de apoyo a tronco y abdominal mejora la fuerza de los músculos espiratorios, mejora la eficiencia de la tos, previene la aparición de atelectasias e infección y disminuye la dependencia al ventilador (Zimmer, 2007). Por su parte, en el sistema urinario, se sugiere continuar con el cateterismo intermitente, asimismo iniciar farmacoterapia en casos de disinergia detrusoesfinteriana, con el fin de prevenir complicaciones tales como reflujo vesicoureteral y micción hiperreflexica (Vogel y cols, 2004). A nivel gastrointestinal se debe prevenir la impactación fecal, por medio de un programa estructurado de rehabilitación intestinal, estimulación digital o fármacos. Otras complicaciones descritas incluyen la disreflexia autonómica mediante la prevención de factores desencadenantes tales como la distensión urinaria/gastrointestinal, las ulceras por presión y el dolor; la calcificación heterotópica mediante la movilización temprana y el diagnostico oportuno (Bets, 1997), las ulceras por presión mediante los cambios frecuentes de posición, mejorando la nutrición y disminuyendo las fuerzas de fricción (Vogel y cols, 1996) y la espasticidad mediante terapia física, medicamentos orales, baclofeno intratecal o toxina botulínica (Goldstein, 2006).

Finalmente, en el contexto del cuidado crónico se le suman estrategias tales como la prescripción de ayudas para la marcha y el control postural y de tronco (Buttler, 2010), prescripción de ejercicios que promuevan los arcos de movilidad, y aditamentos para mejorar el posicionamiento articular (Mix & Specht, 1996). Al egreso, el medico fisiatra debe valorar aspectos de la vivienda y otros entornos, razón por la que se apoya en otras disciplinas que incluyen trabajo social y terapias física y ocupacional, entre otros.

En conclusión, al conocer las complicaciones agudas y crónicas del trauma raquimedular en los pacientes en edad pediátrica se puede intervenir de manera preventiva para mejorar la funcionalidad, independencia y morbimortalidad, impactando de manera positiva en él, en su entorno y en el sistema de salud.

El trauma raquimedular pediátrico es una entidad poco frecuente con una elevada morbimortalidad, demanda al personal de salud a adquirir una visión diferente sobre prevención y el tratamiento de las condiciones derivadas , para implementar estrategias y maximizar la funcionalidad e independencia.


Autores

Sebastián Camilo Duarte Ramírez

Referencias

  1. M.G. Vitale, et al. (2006). Epidemiology of pediatric spinal cord injury in the United States: years 1997–2000, J Pediatr Orthop 26, 745– 749
  2. M.J. Mulcahey, J. Gaughan,. (2007). R.R. Betz and K.J. Johansen, The International standards for neurologic classification of spinal cord injury: Reliability of data when applied to children and youths, Spinal Cord 45,         452–459
  3. K. Francis,. (2007). Physiology and management of bladder and bowel continence following spinal cord injury, Ostomy Wound Management 53, 18–27.
  4. M.B. Zimmer et al. (2007) Effect of spinal cord injury on the respiratory system: basic research and current clinical treatment options, J Spinal Cord Med 30, 319–330.
  5. L.C. Vogel, K.J. Hickey, S.J. Klaas and C.J. Anderson,. (2004). Unique issues in pediatric spinal cord injury, Orthopaedic Nursing 23, 300–308
  6. R.R. Betz,. (1997). Orthopedic problems in the child with spinal cord injury, Top Spinal Cord Inj Rehabil 3, 9–19.
  7. E.M. Goldstein,. (2006). Safety of high-dose botulinum toxin type A therapy for the treatment of pediatric spasticity, Journal of Child Neurology 21, 189–192.
  8. C. Butler, G.A. Okamoto and T.M. McKay, Powered mobility for very young disabeled children, Dev Med Child Neurol 25(4), 472–474.
  9. C.M. Mix and D.P. Specht,. (1996) Achieving functional independence, in: Physical Medicine and Rehabilitation, Braddom, R.M. Buschbacher, D. Dumitru, E.W. John, D. Mathews and M. Sinaki, eds, Philadelphia, Saunders, pp. 514–530.

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