Ensayo – La fase I de los programas de rehabilitación cardíaca son más que una intervención intrahospitalaria

La rehabilitación cardiaca (RHC) surge como un mecanismo para disminuir el riesgo cardiovascular a través de la promoción de conductas saludables tendientes a enlentecer, estabilizar o revertir los procesos ateroescleróticos(Balady et al., 2007). Esto se logra a través de la implementación de 4 fases: la primera realizada de forma hospitalaria enfocada en educación e inicio de actividad física; la segunda, continúa el programa de educación en factores de riesgo iniciado en fase I y realiza ejercicio supervisado para facilitar la reincorporación laboral; la tercera, busca mantener los hábitos cardiosaludables, incluyendo el ejercicio, con los criterios de seguridad establecidos en la fase II; y finalmente, la fase IV, que consiste en continuar práctica deportiva sin supervisión médica(American College of Sports Medicine, Riebe, Ehrman, Liguori, & Magal, 2018).

En este sentido, se han descrito los beneficios de un programa estructurado que incluya las diferentes intervenciones correspondientes a la fase I y fase II, con duración aproximada de 12 semanas, demostrándose disminución en la mortalidad de origen cardiovascular, prevención de recurrencias de eventos cerebrovasculares, disminución del riesgo arritmogénico, mejor respuesta a los transplantes cardiacos(McMahon, Ades, & Thompson, 2017), entre otros. Sin embargo ha sido todo un reto mundial lograr la adherencia de los pacientes a las fases extrahospitalarias, haciéndose importante conocer si ¿Las intervenciones realizadas en la fase I de un programa de rehabilitación cardiaca tienen algún efecto sobre la enfermedad cardiovascular?.

Expondré entonces con el fin de dar respuesta a la anterior pregunta, los objetivos de la fase I de un programa de RHC, su forma gradual de ejecución y progresión, algunos estudios aislados que abordan resultados de ésta intervención y el potencial no explorado pero deducible de su importancia.

Entonces, para entender el alcance de las intervenciones de la fase I de un programa de RHC es importante conocer sus objetivos que incluyen disminuir los efectos asociados al reposo prolongado, recuperar independencia en AVD, mantener capacidad funcional, desarrollar autoconfianza, disminuir el impacto psicológico, favorecer alta temprana y definir, así como, promover el paso a la fase II(Pio, Chaves, Davies, Taylor, & Grace, 2019; Winkelmann, Dallazen, Bronzatti, Lorenzoni, & Windmoller, 2015). Todos ellos realizables a partir de una estrategia educativa que permita no solo informar al paciente, si no motivarlo a iniciar y mantenerse con hábitos cardiosaludables, que incluyan actividad física.

Cabe resaltar que si bien la creación de un protocolo plantea objetivos son comunes, los planes de trabajo se hacen de forma individualizada comenzando por la estratificación del riesgo(Williams, 2001), así como el estudio juicioso que descarte la coexistencia de comorbilidades que contraindiquen la realización de ejercicio. Cada institución define su secuencia lógica de acción, pero en términos generales se parte de ejercicios ventilatorios, para luego progresar a ejercicio pasivo, activo y contrarresistencia; ejecutado simultáneamente con la educación en riesgo cardiovascular.

Se puede deducir entonces que lograr que los pacientes se concienticen de su posibilidad única y autónoma de influir sobre los factores de riesgo cardiovasculares modificables, ya significa un avance en cuanto a disminución, valga la redundancia, del riesgo cardiovascular y sus consecuencias de mayor morbimortalidad. Esto se ha evidenciado particularmente en la enfermedad coronaria aguda demostrándose que la intervención de fase I prequirúrgica disminuye la ansiedad (Niebauer, 2016), complicaciones pulmonares, y mortalidad. De hecho, en el 2014, un estudio retrospectivo realizado en el sur de korea con 4081 pacientes sometidos a revascularización miocárdica seguidos durante 8 años demostró reducción del 20% de mortalidad para quienes solo realizaron fase I del programa y del 40% para quienes completaron fase I y II(Lee et al., 2014); sugiriendo que las intervenciones en educación y movilización temprana de la fase I tiene un efecto propio sobre la mortalidad de los pacientes.

Así mismo, otro de los logros de la educación, es que a través de ella se puede garantizar la adherencia a la fase II(Isaksson et al., 2011), cuyo efecto conjunto ha sido ampliamente estudiado por tratarse de actividad física supervisada bajo criterios de seguridad describiéndose disminución de resistencia a la insulina, estabilización de placa ateromatosa, aumento de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, entre otros efectos fisiológicos derivados del ejercicio multicomponente(American College of Sports Medicine et al., 2018).

Sumado a lo anterior, otro eje principal de la fase I del programa de RHC es el inicio de la actividad física gradual que comienza con los ejercicios ventilatorios que no sólo ayudan a prevenir las complicaciones pulmonares asociadas al inmovilismo relativo, si no que también se ha visto que disminuyen la ansiedad en el postoperatorio inmediato. De igual forma, al mejorar el intercambio gaseoso, hay mejor oxigenación tisular y periférica con optimización del consumo de oxígeno; se ha evidenciado que en pacientes con falla cardiaca la RHC disminuye en el número de hospitalizaciones, la percepción de fatiga y mejora la capacidad aeróbica y la fuerza muscular(Rengo, Savage, Barrett, & Ades, 2018). De hecho, un estudio realizado en Italia en el 2011 que incluyó 275 pacientes con falla cardiaca con fracción de eyección disminuida demostró que el 52% de los pacientes que realizaron programa de rehabilitación cardiaca temprana fase I mejoraron su clase funcional, y el 26% mejoraron en el test de marcha en 6 minutos; observándose una diferencia significativa en cuanto a supervivencia.(Scrutinio et al., 2012)

En conclusión, la fase I de un programa de RHC tiene 2 pilares fundamentales, la educación y la actividad física, el primero busca concientizar al paciente sobre la modificación de los factores de riesgo fomentando hábitos de vida saludables y motivar a continuar con las demás fases del programa; y la segunda previene los efectos deletéreos del reposo y mantiene la condición física previa. Estas intervenciones tienen efectivamente repercusión sobre la enfermedad cardiovascular como una estrategia única e independiente ya que puede generar conciencia de cambio en el estilo de vida, adherencia a los programas de ejercicio supervisado y prevenir el desacondicionamiento cardiovascular.